贲门失迟缓症并不常见,在国内该病占同期食管疾病的1.9%~5.5%。贲门失迟缓症病因未完全明了,目前认为其发病机制是由于食管下端括约肌Auerbach神经节数量减少或萎缩导致其松弛异常、食管体蠕动减弱所引发的疾患。临床表现包括吞咽困难,未消化食物的反流,胸痛和体重下降等。以往治疗贲门失迟缓症的方法包括平滑肌松弛剂的药物治疗、气囊扩张和胸腹切开手术三种方式。1 药物治疗:常用药物如阿托品、普鲁苯辛、硝酸甘油、亚硝酸戊酯、钙泵拮抗剂等。但这些药物作用小且短暂,一般作为姑息性减缓症状的治疗手段。2 气囊扩张:气囊扩张短期有效率高,痛苦较轻,是一部分无法耐受开胸、开腹手术患者的非手术治疗措施.。但气囊扩张失败率很高并有10%~20%的并发症,如食管穿孔;同时气囊扩张对年龄小于40岁的患者有效率低于50%,对青少年患者几乎无效,而且气囊扩张后影响手术操作,使得手术更加困难。3 手术治疗: 1913年Heller手术的问世,成为迄今广泛采用的基本手术。 Heller手术要点是经胸或腹暴露扩张、狭窄的病段食管,根据狭窄长度,沿食管纵轴垂直切开食管端肌层约6-7cm,胃底端约1cm,并在粘膜外剥离被切开的肌层,使达到食管周径的1/2。外科的手术治疗较药物和气囊扩张有效,随机比较手术及气囊扩张的有效率为95%和65%。但由于传统开胸开腹手术带来的手术创伤和并发症,使得相当一部分患者更乐于行气囊扩张而不是手术,因此以往Heller手术一直被认为是贲门失弛缓症的最后治疗手段。腹腔镜改良Heller术+胃底折叠抗返流术随着90年代微创外科腔镜技术的迅猛发展,国外近年来应用腹腔镜手术治疗贲门失迟缓症,手术的创伤明显减小,取得了很好的效果。现简要介绍我院胸外科行腹腔镜改良Heller术+胃底折叠抗返流术治疗贲门失弛缓症的技术要点。图1:腹腔镜下显露食管下段前壁,选择切开食管下段肌层的部位。图2:食管下段切开后,食管粘膜充分膨出,完整无破损。图3:胃底折叠覆盖在切开的食管下段前壁,起到一定的抗反流作用。
传统的食管癌根治性手术要在胸部一处或胸、腹、颈部三处取切口,手术损伤大,术后咳痰困难,肺部并发症高。术后恢复慢,医疗费用昂贵。近年来,随着微创外科技术的发展,胸腔镜、腹腔镜的应用已渐普及。以胸腔镜为代表的微创胸外科手术已经成为我院胸外科的常规术式。但是由于食管癌手术解剖复杂、难度大,因此胸腔镜下食管癌手术目前只在国内几家大的医院开展,而且总的例数也不多。所以目前我院最新开展的“完全胸腔镜联合腹腔镜下食管癌根治+系统性淋巴结清扫”更是把食管癌的微创外科治疗推向新的高度。该方法是患者先摆左侧卧位,在胸部取4个0.5-1.0cm的小孔,置入腔镜器械进行食管癌的切除+纵隔淋巴结的清扫(系统清扫食管旁、隆突下及左右喉返神经链淋巴结).图2:右胸部取4个小切口,完全在胸腔镜下食管癌切除+系统淋巴结清扫图3:胸部手术创伤明显减轻,患者术后疼痛轻,恢复快然后摆平卧位,腹部取5个0.5-1.0cm的小孔,在腹腔镜辅助下行全胃的游离,胃游离后于上腹部切一个约5cm切口取出,将胃制成管状胃后上体到颈部行食管与胃的吻合。图:腹腔镜下行全胃游离术图:上腹部取5cm小切口行管状胃成形术 福建省协和医院胸外科开展的“完全胸腔镜联合腹腔镜下食管癌根治术”达到国内领先水平,该技术的优点是对胸部和腹部脏器的骚扰小,创伤轻。目前已有数十例患者接受了这种新的术式,患者手术后恢复快,临床观察效果满意。
2010年7月1日至2010年12月31日,受国家委派做为一名医学高级访问学者,前往美国圣路易斯华盛顿大学医学院附属Barnes –Jewish Hospital(BJC),开展为期半年的访问学习。圣路易斯华盛顿大学(Washington University in St. Louis)建于1853年2月22日,是美国最负盛名的私立大学之一,其中医学院综合实力排名全美第3。Barnes-Jewish Hospital是圣路易斯华盛顿大学医学中心附属医院,在2010-2011年度,由全美5000多家医院评选出来的Best Hospital Honor中,BJC综合实力排名第8。医院有许多优秀医师入选“美国最佳医生排行榜”。医院的Siteman癌症中心为美国全国癌症综合治疗网络(NCCN)成员单位(目前由20所世界一流的癌症中心组成,致力于改善肿瘤临床治疗的质量和效率)。医院有世界首创肺减容积手术治疗COPD,肺移植和肺结节的监测,亦是世界最大的肺移植中心之一,完成超过1000余例肺移植手术,包括世界首例双肺移植。导师G. Alexander Patterson, MD是世界著名的胸外科专家,任美国圣路易斯华盛顿大学胸心血管外科主任,外科学Evarts A. Graham 教授。 Patterson教授现担任美国胸心血管外科学会第90任(AATS)主席。在同种异体临床肺移植、心肺移植、肺气肿的肺减容积术以及良恶性肺部和食管疾病方面具有很深的造诣。由Patterson教授主编的《The Pearson’s Thoracicand Esophageal Surgery》已于2008年发行第3版,是目前世界上公认最好的胸外科教科书之一。BJC的胸外科负责举办多年的“肺减容手术和肺移植技术操作培训课程”,纳入美国胸外科学会的学术活动,旨在将原有理论教学与实际手术操作相结合,进一步促进胸外科理论和技术的普及和推广。该科在疾病的诊断、治疗过程中以循证医学为基础,手术以微创为趋势,操作以规范化程式为标准,有一套成熟的运转模式。在学术研讨中,每周都有固定时间进行专题讨论学习,如每周一上午7点由胸心血管外科、麻醉科和监护病房医护人员共同参加的专题讲座和讨论;每周三上午6:45举行的以麻醉科为主的围手术期专题讲座;每周三下午5:00点胸外科肿瘤多学科(胸外科、肿瘤内科、放射科和病理科等)病例讨论会和每周五上午7:00点胸外科术前、术后病人讨论会。因此,短短的半年访问学习使我体会很深,收获颇丰。Barnes-Jewish Hospital肺移植组是世界最大的肺移植中心之一自1983年多伦多肺移植中心首次取得肺移植成功以来,肺移植技术得到了长足的发展,肺移植在世界各地广泛开展。肺移植术已经成为目前终末期肺疾病可选择的唯一有效方法,是当今器官移植领域和普胸外科界最有潜力的课题之一。1988年开始,BJC就成为美国首批获准开展肺移植的医院之一,现在每年平均完成60余例肺移植手术,是世界最大的肺移植中心之一。尽管接受很多疑难的病例,仍然获得很高肺移植的存活率。与其他医疗机构相比,BJC的单肺和双肺移植的成功率要明显高。一旦患者进入肺移植等待名单后,每一个病人在移植前后都有专职的肺移植护士负责,使每一个等待名单的患者都能受到热心和细致的照料。术后每一位肺移植受体都建立终生的随访制度,很多病人由此受益。在治疗终末期肺病,BJC开创和应用多项外科和技术的革新,包括单肺移植治疗肺气肿和肺高压,序贯式双侧肺移植治疗肺气肿和囊性肺纤维化;一氧化氮吸入治疗移植肺的缺血再灌注损伤;应用肺减容积术治疗肺气肿是患者过度到肺移植甚至不需要接受肺移植。开展针对终末期肺部疾病和肺移植的基础和临床研究,特别是预防排斥反应的免疫抑制治疗和减轻移植肺再灌注肺损伤方面。BJC肺移植组是美国最大的肺移植团队之一,包括肺内科、胸外科、护理人员、药剂师、社会工作者、营养师、财务人员和其他各方面的专业人员。一旦病人准备接受肺移植,团队能够带领患者完成各个步骤,回答问题以及满足各方面的需要。因此,深入了解学习BJC肺移植的先进肺移植技术、丰富的围术期处理经验、成熟的管理模式是我此次访问最大的收获。
福建医科大学附属协和医院胸外科是福建省最早成立的普胸专业科室。现为福建省胸心外科学博士点基地暨福建省胸心外科研究所,是福建省首批医学重点学科。50年来,在胸部疾病领域进行临床、科研、教学工作方面取得重大成绩。胸外科拥有一批德高望重、技术精湛的老专家,也有一批高素质、高学历年轻化的专业技术人员,现有主任医师、教授4人;副主任医师、副教授2人;主治医师4人,其中博士6人、硕士1人。在著名胸外科专家周仑教授、林培裘教授、林若柏教授的带领下,胸外科始终保持在肺癌、食管贲门癌、纵隔肿瘤和其它胸部疑难疾病诊疗的领先水平,在国内、省内率先开展新项目十余项。如:⑴同种异体单肺、双肺移植治疗综末期肺疾病。⑵气管、支气管、肺动脉成形术治疗局部晚期肺癌,及应用体外循环辅助下局部晚期肺癌的扩大切除。⑶广泛开展以电视胸腔镜、电视纵隔镜为代表的微创胸外科手术,是近年来胸腔外科的一项技术革命。⑷在国内率先开展的热灌注胸腔治疗晚期肺癌癌性胸水。⑸国内首创颈腹段食管结扎治疗自发性食管破裂。⑹以手术为主的食管癌综合治疗。⑺食管胃功能检查在食管外科的扩大应用等。胸外科现设有床位74张,配有先进的医疗设备。每年行胸腔手术约1000台。手术并发症少,死亡率低,危重病人抢救成功率高,深受广大患者好评。协和医院胸外科主任大查房福建省首例同种异体肺移植获得成功
1910年,当瑞典医师Jacobaeus将带有光源的内镜置入病人的胸腔,并由此拉开胸腔镜外科的序幕时,人们难以想象这种技术会给日后的胸外科带来怎样的影响。20世纪90年代,电视成像和冷光源技术的发展以及内镜切割缝合器的出现促成了这一技术革命性的发展。时至今日,当胸腔镜下所能完成的基本操作技能越来越复杂的时候,它的适应证显然已无所不在。从肺外科、食管外科、纵隔外科,到胸膜胸壁外科,几乎普胸外科的各个领域都有了胸腔镜手术的介入。一些疾病,如复发性自发性气胸、单纯肺大疱、食管平滑肌瘤、顽固性胸水诊治的胸膜活检和胸膜固定术,以及手汗症治疗的交感神经链切断术等,胸腔镜手术已成为公认的首选治疗。传统胸外科中有代表性的手术,如肺叶切除、食管切除、胸腺扩大切除等都已可以在全胸腔镜下完成。 电视胸腔镜肺癌切除术 全胸腔镜肺癌切除的适应症在过去15年历程中不断更新和发展,迄今仍有待进一步拓展和完善。1990年代初,在该技术应用伊始,仅限于肺良性疾病(支扩等)和肺功能不能耐受开胸手术的Ia(T1N0M0)期肺癌,应用面很窄。经过几年的临床实践,1998年McKenna等提出VATS适用于Ia(T1N0M0)期肺癌,并得到了越来越多临床报告的支持,从而显著拓宽了胸腔镜肺叶切除的适应证。进入21世纪,随着手术经验的积累和大量良好长期生存率的临床报告,全胸腔镜肺叶切除开始改变着早期肺癌的手术模式。自2006年开始,在美国NCCN肺癌治疗的指引中明确指出“VATS肺叶切除对于可切除的肺癌是一种可行的选择”,这意味着全胸腔镜肺叶切除的适应证已经基本涵盖了目前国际公认的肺癌外科治疗的适应证(IA-IIB和部分IIIA),明确了胸腔镜在肺癌外科治疗中的地位。与传统开胸肺叶切除手术相比,胸腔镜具有创伤小,疼痛轻,恢复快等优点,同时治疗所遵从的外科原则和肿瘤原则也与开胸术相同。大量文献证实,VATS与传统开胸肺叶切除治疗早期肺癌对比,围手术期并发症明显减少,淋巴结清扫的程度没有差异,肿瘤复发率和远期存活率亦无差异。美国胸外科医师学会(STS)数据库资料,美国第一例VATS肺叶切除治疗肺癌是1992年,此后,VATS肺叶切除占全美肺叶切除总量的比例逐年上升,2003年为5%,2006年为18%,2007年为20%。事实上,美国一些开展较好的医院或个人,他们的胸腔镜肺叶切除所占比例早已超过了80%。 在国内,全胸腔镜肺叶切除虽然是肺癌外科治疗的发展方向,但其目前的认可度、开展的程度和经验的积累还远不够,只有少数几家医院规模化开展。全胸腔镜肺叶切除治疗肺癌的技术要点是:不撑开肋骨;完全腔镜下操作;解剖性肺叶切除+纵隔淋巴结清扫。在传统外科手术技术日臻完善的今天,这正是胸外科医师难得的机遇。每个胸外医生都应认清自己的位置,把握好机遇,不能漠视这些技术的进步。VATS肺叶切除是传统开胸肺叶切除及镜下操作的完美结合,它要求术者对开胸肺叶切除和腔镜操作都要熟练掌握;镜下分离血管,淋巴结清扫等操作的难度远高于一般的VATS操作,这些需要术者的用心钻研和多年的经验积累。
手汗症,是指双手明显出汗严重影响着一个人的正常生活,事实上这往往是一种病理状态。由于手掌的严重多汗而不敢同他人握手,或羞于同恋人牵手;考试时手汗打湿纸张;操作电脑时汗水打湿键盘;……凡此都是这类朋友的苦恼。近年来随着人们生活水平的提高和对生活质量要求的提高,因手汗症而主动求医的人数越来越多。双侧手掌明显多汗大多数情况下的多汗症都是没有明确原因的。传统的治疗方法包括心理治疗、镇静剂治疗、抗胆碱能受体药物的治疗、中医中药治疗、局部皮肤外用收敛剂治疗等等。但所有的这些治疗办法都没有十分肯定的治疗效果。早在1920年,医生就已经知道采用“交感神经链切除术”来治疗手汗症这一方法。但由于交感神经这一结构解剖位置特殊,那时侯只能用开胸手术的办法完成这一手术,手术创伤显然很大。所以当时出现的这一方法并没有被病人和医生所广泛接受。直到20世纪90年代,电视胸腔镜技术的出现才给了这一手术方法带来革命性的突破。医生通过胸壁的一个1cm大小的小切口和置入其中的电视胸腔镜就可以明晰的看到位于脊柱旁的交感神经链,再通过一些特殊器械便可以轻松地完成交感神经的切断。图示胸腔镜手术的操作现场简介如下:病人只需要短暂的2-3天的住院,手术前做一些必要的检查。手术采用全身麻醉。病人采取上半身斜坡坐位,首先在一侧胸壁腋窝下的一个隐蔽位置切取一个长约01cm的小切口,放置胸腔镜进去后,医生便可以通过电视屏幕看到胸腔内的情况以及位于脊柱旁边并和脊柱平行的交感神经链。然后通过一些特殊器械,医生可以在5分钟左右的时间内完成交感神经链的切断手术。一侧手术结束后再利用相同办法实施另一侧手术。总计的手术时间在半小时之内。病人在手术后当天下午便可下地活动。次日可以出院。最长一周之内便可正常上班。伤口拆线后胸壁基本不留下什么疤痕。图示:胸腔镜直视下的胸交感神经链腋下小切口手汗症的改善率可以达到98%-100%,由于创伤甚小,所以总体上讲,这一手术是安全的。关于手术并发症,发生最多的是代偿性的身体其它部位出汗,但其中只有不到10%的有这种情况的病人会因此而感到烦恼或后悔手术。
漏斗胸是小儿外科的常见病,发病率为1/1000。漏斗胸是指胸骨中下部分向内凹陷,相邻肋软骨也随其凹陷,形成外观形似漏斗状的一种先天性胸廓畸形。先天性漏斗胸 过去,治疗漏斗胸是在患儿前胸纵行切开皮肤,创口大约10厘米,将两侧胸肌分离开,切除两侧部份肋骨,再用钢针固定。手术创伤大,出血多(300-400毫升),时间长(约2.5-3小时),术后恢复慢。另外由于钢针易移动,时常发生钢针移位、弯曲,还有断裂的可能,而且术后留有永久性疤痕。目前,国内已经较少采用这种手术方式。 国际上最先进的“微创漏斗胸矫形术”是在胸腔镜下进行胸骨抬举术,只需在患儿的侧胸壁上切开1厘米切口置入胸腔镜,在两侧侧胸壁切开2厘米切口,将钢板固定在胸骨后,手术创伤小(不切肋骨),出血少(5-10毫升),手术时间只需30-40分钟,术后恢复快,钢板固定稳固,前胸无切口,外形美观。手术年龄为4-20岁,最佳手术年龄是6-12岁。 以下图片简略显示漏斗胸微创矫治的手术方法图示:漏斗胸的微创手术-NUSS术,穿通器在胸腔镜引导下通过胸骨后间隙图示:穿通器通过胸骨后间隙并引导钢板通过图示:准备翻转钢板,以抬举凹陷的胸骨下段图示:NUSS微创手术矫形后的胸壁,效果满意,创伤小,恢复快。漏斗胸的致病原因漏斗胸的病因尚不清楚,虽然佝偻病可以引起,但多数是先天性发育异常,有学者认为是肋软骨过度生长所致,过长的肋软骨向后弯曲,引起胸壁凹陷形成漏斗胸。向内凹陷的胸骨对胸腔重要器官产生挤压,造成胸腔器官生长受限(心、肺)和呼吸短促,通常在出生时表现较轻,随着生长,在青少年期时常表现得非常明显。漏斗胸对人体的危害轻度漏斗胸,对循环呼吸影响不大,严重的漏斗胸下陷的胸骨和肋骨会压迫心脏、肺等胸腔内脏气,使患儿易发生呼吸道感染,运动耐受力差,体形瘦弱,喜静不好动。漏斗胸除对患儿生理上的影响外,对患儿和家长也造成较大的精神负担和心理压力,这些孩子常羞于当众暴露前胸,夏天不敢穿背心,不敢在公共浴室洗澡,不敢去游泳,个别甚至形成心理上的孤僻。
传统食道癌根治术是针对食道恶性肿瘤治疗的最有效的手段,是对食道癌进行手术切除的全称,包括肿瘤切除、肿瘤上下端足够长度的食道、受累组织器官的切除、胃的游离和消化道重建等。一般需要作颈胸腹三个切口,手术创伤非常大。随着现代微创外科的迅速发展,食管癌治疗也进入微创治疗时代。目前已经开展的微创食管癌根治术式包括纯胸腔镜下食管切除、手助胸腔镜经胸食管切除、胸部小切口胸腔镜辅助下食管切除,消化道重建中胃的微创游离通过腹腔镜或手助腹腔镜完成。所有这些术式的共同目标是减少手术创伤,加快术后恢复,并且不影响治疗效果。 一、胸腔镜辅助食管癌切除的手术适应征: 1)早期食管癌(2期以下) 2)肿瘤长度 三、胸腔镜手术的优点:1)胸腔镜食管癌根治术术后恢复较快。2)由于对术后肺功能影响小,使有些肺功能及一般情况差的病人也能耐受手术 3)淋巴结清扫中特别是隆突下及左侧支气管旁淋巴结切除时的视野优于开胸手术 4)食管癌微创手术同样能够达到肿瘤学根治的要求 。